医療保険のやさしいガイドブック

医療保険に関してのトラブルについてご紹介します。

生命保険会社や損害保険会社が扱っている医療保険について「消費者が思っている保障の内容と実際に保障される内容に大きなずれがある」ことによるトラブルが急増していることが指摘されています。医療費の自己負担分を補てんするのが民間の医療保険です。定期保険や終身保険などに医療保障が特約で付いている医療特約も含めて、治療法が消費者の期待に反して医療保険の対象になっていないことが原因だとされています。

「四十歳代の男性Ｂさんが医療特約付きのこども保険に加入し、入院五日目から入院給付金が出る契約でした。その後、Ｂさんの子供が膠原（こうげん）病の治療のため約二カ月間入院し、退院から一カ月以上たってからも二、三日間の短期の再入院を数回繰り返した」という事例についてご紹介します。約款には「会社が認めたときは最初の入院と再入院とを継続した一回の入院とみなす」といった文言があったため、Ｂさんは再入院分の給付金も期待しましたが、保険会社は拒否しました。その理由の一つとして社内規定を持ち出した。「『会社が認めたとき』については退院から再入院までの期間が三十日以内であることを原則にしている」と説明したといいます。Ｂさんは「消費者が知りえない社内規定を支払い段階で持ち出すのはおかしい」と怒ったようです。

「七十歳代の男性Ａさんは約２５年前に医療特約の付いた生命保険に加入。前立腺がんを患って今年、病院で放射線源を患部に挿入する小線源療法を受けたので、保険会社に手術給付金を請求した。ところが、保険会社は「加入時の約款で支払い対象の治療法とされていなかった」として、給付金の支払いを拒んだ。」という事例についてご紹介します。小線源療法は日本では三年前に導入された新しい治療法で効果は認められており、健康保険の対象にもなっています。同センターは「加入時点の約款に挙げられていなかった」という理由で医療保険の給付が受けられないことは多くなっています。